지정기탁서

기탁자

(개인)

성명

주민등록번호/외국인등록번호

주소

전화번호/휴대전화번호

기탁자

(법인ㆍ단체)

명칭

주된 사무소 소재지

대표자 성명

대표자 주민등록번호/외국인등록번호

대표자 주소

대표자 전화번호/휴대전화번호

기탁명세

기탁금액                   원
(월       원 ×   개월)

기탁기간(결제일 매월     일)
년    월    일 ~     년    월    일

기탁금품 접수기관

동해시민장학재단

기탁사유

지역의 우수 인재 발굴 및 육성에 활용

사용목적과 사용용도

동해시민장학재단에서 실시하는 목적사업 등

개인정보수집및이용안내	개인정보의 수집 및 이용목적, 제3자 개인정보 제공 동의
	수집 및 이용목적	동해시민장학재단 후원 및 후원금 자동이체(CMS 출금이체) 신청, 기부금 영수증 발행 및 연말정산 간소화 자료 제출을 위해 수집된 정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다. ▸국세청(연말정산간소화 자료 제출 및 기부금 영수증 발행 목적) ▸금융결제원(자동이체를 통한 기금 이체 목적) ▸CMS 출금이체 서비스 등
	수집 항목	성명(기관명), 주민(사업자)등록번호, 주소, 연락처, 금융기관명, 예금주명, 계좌번호
	보유 및 이용기간	수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년, 기부금영수증 발행 등을 위해 관한 법령에서 정한 일정 기간 동안 개인정보와 기부금 결제정보를 보관합니다.
	동의 거부 권리 및 불이익 안내	개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시 자동이체(CMS 출금이체) 서비스를 이용할 수 없으며, 기부금 영수증 발행 및 연말정산 관련 등에 불이익 및 제약이 따를 수 있습니다.
	‣ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 개인정보 제공에 동의하십니까?			□ 동의함 □ 동의안함
	고유식별정보 처리 동의
	고유식별정보를 제공 받는 자		국세청
	고유식별정보를 제공 받는 자의 목적		기부금 영수증 처리 및 연말정산간소화 자료 제출
	제공하는 고유식별 항목		주민(사업자)등록번호
	고유식별정보를 제공 받는 자의 보유 및 이용기간		동의일로부터 기부금영수증 발행 등을 위하여 관련 법령에서 정한 기간 동안 개인정보(성명, 주민등록번호)와 기부금 결제정보를 보관합니다.
	동의 거부 권리 및 불이익 안내		고유식별 처리 동의를 거부할수 있습니다. 동의 거부 시 기부금 영수증 발행 및 연말정산 관련하여 불이익 및 제약이 따를 수 있습니다.
	‣ 고유식별정보 처리에 동의하십니까?			□ 동의함 □ 동의안함

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.

년     월     일

기탁자

(서명 또는 인)

동해시민장학재단 이사장  귀하

정기기탁

CMS 출금이체 신청서
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	재단법인 동해시민장학재단
대 표 자	이사장 심규언			사업자등록번호		843-82-00534
사업장주소	강원도 동해시 천곡로 77			수납 요금종류		동해시민장학 기탁금
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
출금계좌 예금주명			예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)		*주민등록증상의 생년월일
금융기관명			출금계좌번호
예금주 연락처			예금주 휴대전화
신청인명			예금주와의 관계
신청인 연락처			신청인 휴대번호
출금이체일자		매월 일	기부액(출금액)		*1,000원 이상부터 가능
주) 필요시 납부금액 및 납부일 등 추가
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목(필수) : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있으니 올바른 연락처 등록여부를 확인하시기 바랍니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
202 년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명
주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다. 2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다. 3. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

동해시민장학재단은 장학금 기탁과 관련하여 개인정보 수집·이용을 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호 또는 사업자등록번호	장학금 기탁 관리, 기부금 영수증 발급	｢소득세법｣ 제160조의3에 따라 기부금 영수증을 발급한 날로부터 5년
연락처	특이사항 통보 및 연락	제공 동의일로부터 5년

➤ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	기부금 영수증 발급	｢소득세법｣ 제160조의3에 따라 기부금 영수증을 발급한 날로부터 5년

➤ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
동해시	기부금 심사·승인처리, 기탁자 홍보	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기탁금액	제공 동의일로부터 5년
국세청	결산서류 공시의무 등	성명, 주민등록번호, 기탁금액	제공 동의일로부터 5년
언론사	기탁자 홍보	성명, 소속, 기탁금액	제공 동의일로부터 5년

➤ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집·이용·제공에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 기탁 및 언론 홍보, 동해시 홈페이지 홍보 등에 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공한 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

202  년     월     일

본인            성명               (서명 또는 인)